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發布時間：2023/10/10
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2019年11月12日16時許，華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風電項目在建工地發生一起較大事故，造成5人死亡。事故發生后，事故責任單位未向當地政府及有關部門報告情況，刻意隱瞞事故真相，后經群眾舉報、有關部門多次核查，查實了其瞞報事故的行為。
2019年12月21日，接到瞞報事故的核查情況報告后，自治區黨委和政府高度重視，自治區黨委書記陳潤兒、自治區主席咸輝和張超超常務副主席先后作出批示，要求依法從快調查、嚴肅處理。自治區應急廳主要負責同志立即帶領相關人員，會同自治區公安廳等部門趕赴中衛市，查看事故現場，召開專題會議，傳達自治區領導批示精神，要求中衛市事故調查組盡快還原事故發生真實過程，查清事故瞞報過程，嚴肅追究相關人員責任，做好社會輿論引導工作。
為迅速查明事故的真實原因和瞞報的過程，深刻汲取事故教訓，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2019年12月25日，自治區人民政府決定成立華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山風電項目瞞報事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、技術組、管理組、責任追究組、應急評估組），由自治區應急廳主要負責同志任組長，自治區公安廳、應急廳、中衛市、固原市人民政府有關負責同志任副組長，自治區紀委監委、黨委網信辦、發展改革委、公安廳、住房和城鄉建設廳、應急廳、市場監管廳、總工會、西北能源監管局派員參加，對本起瞞報事故提級調查。同時，聘請特種設備、工程建設等方面的專家參與事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定、專家論證，查明了事故發生經過及瞞報過程、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了瞞報事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，分析了瞞報事故暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范和整改措施建議。
一、事故項目基本情況
（一）事故項目概況。
“11·12”瞞報事故發生在華潤海原呱呱山200MW風電項目Ⅱ標段43#塔位施工現場。該項目建設地點位于海原縣李旺鎮與鄭旗鄉的交界地帶。2017年11月，經自治區發展改革委（寧發改審發〔2017〕192號）批準立項，建設單位為華潤風電（海原）有限公司，施工承建單位為中國十七冶集團有限公司，承建單位將該工程風機安裝分包給北京天順恒安建設工程有限公司，監理單位為河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司。
（二）事故項目責任主體情況。
1.項目建設單位（項目工程發包方）：華潤風電（海原）有限公司（以下簡稱華潤風電），海原呱呱山200MW風電項目投資方，成立于2015年1月9日，法定代表人：田震，注冊資本101483.81萬元，注冊地址：寧夏海原縣西安鎮范臺村西華山風電場，企業類型為：（臺港澳法人獨資）有限責任公司，行業類別為：電力熱力生產和供應業。華潤風電隸屬于華潤電力控股有限公司下屬管理機構北方大區寧夏區域公司管理，李儼為北方大區寧夏區域公司總經理兼華潤風電總經理；劉林軍為北方大區寧夏區域公司副經理兼華潤風電副經理；華潤風電海原呱呱山項目部負責人為田鵬、項目安全主管（EHS部主管）為丁青春、項目安全員為焦陽。
2.承建單位（項目工程總承包方）：中國十七冶集團有限公司（以下簡稱十七冶公司），為中國冶金科工股份有限公司控股的子公司，法定代表人：喻世功，成立時間：2006年9月30日，注冊資本：205000萬元，企業地址：安徽省馬鞍山市花山區雨東路88號，資質等級：電力工程施工總承包貳級（證書編號：D234020403，有效期至2020年12月28日）。中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司（以下簡稱十七冶風電分公司）負責組織施工海原呱呱山200MW風電項目建設，高勝勇為分公司經理、陳登明為副經理、方衛星為安全總監、戰洪波為安全監管部部長，王乾章為海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目經理，裴俊為副經理、周業才為安全員。
3.施工單位（分包單位）：北京天順恒安建設工程有限公司（以下簡稱天順公司），海原呱呱山200MW風電項目I、Ⅱ標段43#塔位施工方，法定代表人：劉曉飛，成立日期：2018年1月24日，注冊資本：5000萬，企業類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊地址：北京市順義區仁和鎮林河南大街9號院14號樓6層627室。經營范圍是：施工總承包、專業承包、勞務分包；工程項目管理；工程技術咨詢；建設工程項目管理；室內裝飾設計；家居裝飾；質量技術檢測；機械設備、汽車租賃（不含九座以上客車）；城市園林綠化施工；園林景觀設計；國內道路貨運代理；技術服務；銷售機械設備、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、裝飾材料；道路貨物運輸；電力供應；工程勘察；工程設計。資質等級：特種工程（特殊設備起重吊裝）專業承包不分等級，證書編號D311410163，有效期至2023年8月8日。承建單位十七冶公司與施工單位天順公司簽訂的《建設工程施工專業分包合同》顯示，施工單位合同委派的項目經理為張貝貝。華潤海原呱呱山200MW風電項目Ⅱ標段43#塔位現場負責人王玉池，起重機械作業人員為郭建真、劉見東、趙沖飛。
4.監理單位：河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司（以下簡稱鴻泰咨詢），華潤海原呱呱山200MW風電項目I、Ⅱ標段43#塔位工程監理方，法定代表人：王宏，公司注冊成立于1998年2月13日，注冊資本：1100萬元，企業類別：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊地址：邯鄲市叢臺區叢臺路495號中道大廈Ｂ座26層。經營范圍：工程監理；工程招標代理；政府采購法規定的貨物、工程和服務的政府采購項目代理業務及政府采購咨詢服務業務、工程造價咨詢；工程咨詢；工程項目管理（以上憑資質證按核準的范圍經營，依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。監理資質等級為工程監理綜合資質，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務。該公司在海原呱呱山200MW風電項目Ⅱ標段S43#塔位工程監理負責人為張春剛。
（三）涉事起重設備情況。
設備名稱：履帶起重機。制造單位為徐工集團工程機械股份有限公司，特種設備制造許可編號：TS2410202－2010B，產品識別代碼（PIN）：XUG2100WCHFC00832，型號:XGC2100W，整機重量：525噸，最大起重力矩：2200噸·米，最大額定起重量：110噸，主臂：74.8米，副臂：62.1米，起升高度135米，最大幅度起重量41.1噸，設備出廠時間：2018年11月，使用單位: 北京天順恒安建設工程有限公司。
根據《特種設備生產和充裝單位許可規則》（國家市場監督管理總局TSG07-2019）《起重機械定期檢驗規則》（原國家質檢總局TSG Q7015-2016）《起重機械安裝改造重大修理監督檢驗規則檢驗規則》（原國家質檢總局TSG Q7016-2016）的規定，履帶起重機實行首次檢驗和定期檢驗制度，在有效期內，其轉場拆裝只需自行實施并自行檢查，不需要法定強制檢驗。涉事設備于2018年12月4日經江蘇省特種設備檢驗檢測院蘇州分院檢驗，結論為“合格”，有效期至2019年12月。事發前該涉事設備在華潤海原呱呱山風電項目中已完成了兩個機位的風機吊裝作業。11月24日以后，該履帶起重機被拆除轉移至吉林省白城市通榆縣一處風電項目現場從事起重吊裝作業。
二、事發經過、應急救援及善后處置情況
（一）事故發生經過。
由于事故發生后，施工單位對現場進行了全面清理，并將涉事起重設備搬移至吉林省白城市通榆縣，調查組通過問詢、資料檢索、技術勘查等方式對事故發生經過進行了還原：2019年11月11日上午9時左右，海原呱呱山200MW風電項目現場，王玉池、劉見東、趙沖飛組織人員將涉事XGC2100W履帶起重機由S42#機位向S43#機位轉場（距離約1公里），轉場模式選用生產廠家徐工集團出具的《XGC2100W履帶起重機技術規格書》轉場模式一：即轉場時需拆除副臂、吊鉤、副臂拉鎖等，帶平衡重140噸、主臂、前支架、后支架等，自行走模式。轉場工作當天沒有完成，設備在中途停留一夜。11月12日上午7時左右，郭建真到達設備停放地，與前述二人共同操作設備，在其他工人的配合下，于上午11時左右將設備轉移至S43#機位。11月12日下午14點左右所有設備到達S43#機位，開始安裝起重機。15時多，在S43#機位現場，王玉池被天順公司會計王康叫走，16時左右，由裴俊、劉見東、趙沖飛、郭建真等人繼續組織現場人員安裝XGC2100W履帶起重機。這期間，郭建真操控主遙控操作裝置（操縱行走、變幅、起降等動作），劉見東、趙沖飛分別操控兩個副遙控操作裝置（操縱主臂底節油缸、連接節提升油缸、支腿升縮等動作），在現場有關人員的配合下完成了副臂底節臂與主臂連接節的連接。之后，他們利用主臂底節油缸將固定鉤推入副臂頂節滾輪，固定副臂頂節，并用銷軸將固定鉤進行固定。完成副臂的安裝之后，郭建真會同工人開始在副臂下安裝鋼絲繩繩頭組合及連接板。副臂此時與地面大約處于水平狀態，距地面約1米左右，此時，郭建真操作了主遙控器，造成主臂端頭下降，低于水平線。由于此時主臂三節臂的定位銷軸處于縮回狀態，受重力作用兩節臂從基本臂內滑出，造成副臂頂節滾輪與主臂下部的固定鉤脫開，總重量34.8噸的副臂臂頭下落，將正在副臂下端安裝連接板、副臂變幅鋼絲繩繩頭組合等部件的5名工人壓在下面。
（二）事故現場勘查和氣象情況。
1.事故現場勘查情況。經對事故現場進行勘察，涉事43#機位具體坐落在鄭旗鄉老鴉村北側山地上，平整出的場地面積約1200平方米左右。場地出入口在北側，發現事故現場已經被破壞，場地西側涉事履帶起重機已被轉移出現場，現場履帶起重機副臂墜落處有被土體掩埋的痕跡。場地中間保留著已安裝的風電第一節筒柱，場地西南側停放著待安裝的風機頭部，東北側平行擺放著三節待安裝的風機筒柱。
2.涉事履帶起重機勘察情況。事發后，涉事履帶起重機被轉移至吉林省白城市通榆縣烏蘭花鎮一處風電項目施工現場。經調查組人員現場查看，該履帶起重機銘牌、檔案資料顯示其與涉事履帶起重機一致，沒有明顯的破壞痕跡和刮擦痕跡。
3.事發現場天氣情況。根據海原縣氣象局出具的《李旺呱呱山相鄰氣象監測站點氣象要素統計表》，2019年11月12日事發當天，李旺鎮氣象觀測點日平均氣溫2.1攝氏度，最高氣溫5.7攝氏度，最低氣溫-0.2攝氏度，平均風速2.3m/s，最大風速8.5m/s（5級），最大風速出現時間12:48。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況。
本次瞞報事故共造成5人死亡。
1.死者情況
（1）王國防，男，48歲，家住河南省濮陽縣子岸鄉故縣村500號；
（2）彭思壘，男，41歲，家住河南省濮陽縣華龍區王助鄉閆提村；
（3）李忠東，男，28歲，家住河南省濮陽縣華龍區新習鄉東別寨村121號；
（4）張廣寒，男，53歲，家住河南省濮陽縣華龍區新習鄉東別寨村194號；
（5）張廣禮，男，54歲，家住河南省濮陽縣華龍區新習鄉東別寨村16號。
2.直接經濟損失
事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故造成直接經濟損失850萬元。其中：喪葬及撫恤費650萬元，誤工費100萬元，合同損失費100萬元。
（四）事故應急救援處置情況。
事故發生后，事故現場鏟車司機馬彥虎撥打了120急救電話，現場其他人員把副臂吊起，把被壓的5人從副臂下挪出到安全位置，檢查被壓人員情況。在事發現場的十七冶風電分公司項目副經理裴俊第一時間給天順公司現場負責人王玉池打電話告知其43#機位組裝吊車時發生了事故，緊接著又給項目經理王乾章電話報告了發生事故情況，但沒有報警和聯系醫療部門救治。王玉池在項目部接到電話后立即用其手機撥打了120急救電話，后120急救人員在聯系王玉池時，已到事故現場的王玉池回復說：“沒事了，不用來了”。裴俊也讓馬彥虎向120回復說不要來了，120急救中心通知急救車輛返回，沒有到達現場。
（五）尸體轉運及善后處理情況。
在電話阻止120急救車輛進入事故現場后，經王乾章與王玉池商議，由王乾章電話聯系為項目部供商砼的寧夏森強砼業有限公司經理馬林祥，請其協助聯系當地醫院停放尸體。馬林祥就電話聯系了固原市原州區醫療保障局局長馬建國（系馬林祥遠房親戚），請其幫忙聯系海原醫院停放尸體。馬建國電話聯系了海原縣人民醫院黨支部書記高進華幫忙協調停放尸體，高進華讓辦公室主任吳永鵬聯系停尸房管理員張世江。王乾章等人將5具尸體運到海原縣人民醫院后，經由張世江安排，在縣人民醫院廢棄的急救室內停放了一具尸體，因無空間停放其他尸體，王乾章等人再次聯系馬林祥尋求停尸幫助。馬林祥又聯系了馬建國，請其幫助協調固原市的醫院停放尸體。馬建國電話聯系了原州區人民醫院院長陳曉琴，陳曉琴電話告知本院保衛科科長馬立清晚上接收尸體。當晚11時許，門衛韓志清（聘用人員）聯系保衛科值班人員馬秀明（聘用人員）打開醫院后門，王乾章等人就將四具尸體停放在太平間。因原州區人民醫院太平間沒有冷凍設備，馬林祥等人于當晚聯系了固原市人民醫院太平間第三方管理人員藺湘紅。11月13日11時左右，藺湘紅安排其弟藺湘學分兩次將4具尸體從原州區人民醫院太平間轉運到固原市人民醫院太平間。11月13日下午，按照馬林祥等人要求，藺湘學又從海原縣人民醫院轉運1具尸體到固原市人民醫院太平間。
11月13日，王玉池通知死者家屬到固原市協商處理善后事宜。同日，十七冶風電分公司總經理高勝勇、副總經理陳登明、安全總監方衛星，天順公司總經理劉曉飛、監事萬廣雨先后到達固原市處理事故善后事宜。經劉曉飛、萬廣雨、王玉池和5名死者家屬及死者原籍2名村干部多次協商，雙方于11月19日達成賠償協議。同日，應死者家屬要求，原州區人民醫院急診科主任柴繼勇開具了王國防、彭思壘、李忠東3名死者死亡醫學證明（推斷）書，固原市人民醫院急診科大夫馬清洋開具了張廣寒、張廣禮2名死者死亡醫學證明（推斷）書，后由王玉池聯系當地5名殯儀車司機駕駛5輛私營救護車將5名死者拉回河南原籍土葬。
三、事故瞞報過程
事故發生后，十七冶項目部副經理裴俊第一時間分別給天順公司現場負責人王玉池和十七冶項目部經理王乾章打電話匯報了事故情況。當時與王乾章同在項目部的十七冶分公司安全監管部部長戰洪波隨即向十七冶風電分公司安全總監方衛星進行匯報。王玉池在項目部接到電話后，立即撥打了120急救電話并趕往事故現場，并在到達事故現場后給天順公司總經理劉曉飛進行了電話匯報。到達事故現場的王乾章先后向中國十七冶風電分公司安全總監方衛星、副經理陳登明電話匯報事故，陳登明指示王乾章事故不要擴大化，先將事故處理好再報保險。王乾章、王玉池、裴俊三人在現場商議后決定不讓120急救人員進入事故現場，沒有報警，也沒有向保險公司報案，并由王玉池打電話回復120急救電話不用急救人員到現場，同時裴俊安排讓馬彥虎回復120急救電話，也不用急救人員到現場，出警急救人員接到120指揮中心電話后返回。王乾章與王玉池現場商議將5名死者尸體搬運至當地醫院太平間，王乾章電話向華潤風電項目部負責人田鵬、副總經理劉林軍、總經理李儼請示尸體怎么處理，田鵬、李儼電話要求其不要把尸體留在海原，隨即王乾章聯系馬林祥將尸體轉運至固原相關醫院停放。
方衛星在接到王乾章電話匯報后便給十七冶風電分公司總經理高勝勇匯報了此事，高勝勇立即召開會議，決定由其帶領主管生產與安全的副總經理陳登明和安全總監方衛星于13日趕往固原市處理此事故。高勝勇、方衛星、陳登明到達固原了解情況后通知天順公司法人劉曉飛，事故由天順公司處理，十七冶風電分公司配合處理。
事故發生時在呼和浩特出差的華潤風電項目部負責人田鵬接到王乾章電話匯報事故情況后，立即向一同出差的公司副總經理劉林軍作了匯報，并告知同行的公司安全員焦陽。劉林軍知曉此事故后首先電話安排項目安全主管丁青春趕赴現場查看具體傷亡情況，同時給公司總經理李儼作了匯報，之后又就事故情況與高勝勇進行了電話溝通，隨后安排田鵬購買當日機票，與田鵬、焦陽一同返回海原。丁青春在得知發生事故后，立即告知了鴻泰咨詢項目監理負責人張春剛，張春剛隨即通知監理員馬勇到現場查看，并于同日晚間向公司總監常榮波電話匯報了事故。張春剛在獲知事故情況后，沒有向當地政府部門報告，并于11月19日辭職離開海原。
11月12日深夜、13日，天順公司監事萬廣雨、劉曉飛先后乘飛機從北京、吉林到達固原市處理該事故善后事宜。11月13日，到達固原后的高勝勇當天即趕赴海原縣與華潤風電劉林軍、田鵬等人會面，介紹了事故情況后便趕回固原市主持處理善后事宜。同時，5名死者家屬先后到達固原，并要求與十七冶風電分公司相關領導見面，后高勝勇、陳登明、方衛星、王乾章、萬廣雨、劉曉飛、王玉池與死者家屬見面商談，十七冶風電分公司向死者家屬答應督促天順公司盡快處理好善后事宜。之后，劉曉飛、萬廣雨、王玉池與死者家屬及2名村干部談判賠償價格，最終達成賠償協議。后劉曉飛又與十七冶達成協議，天順公司放棄呱呱山項目100萬元工程款及后期未完成工程，撤出工地，賠償款由十七冶風電分公司負責轉入王玉池個人賬戶后分發死者家屬，后期保險公司保險費由十七冶風電分公司接收。在處理事故善后事宜期間，高勝勇經常與華潤風電李儼等人電話溝通事故處理進展情況。事故善后事宜處理結束后，劉曉飛為逃避責任，主動遣散當時施工人員，將事故起重車輛等設備轉移到其他地方施工，在撤出設備的過程中破壞了事故現場。天順公司、十七冶風電分公司、華潤風電相關高層在知曉“11·12”事故后均未按規定向政府部門上報事故情況。
11月19日，海原縣應急局接到縣紀委監委有關核查該起事故舉報線索的電話后，立即安排工作人員調查此事，田鵬即向劉林軍匯報了此事。當日，田鵬以華潤風電名義向海原縣應急局出具了《關于海原呱呱山200MW風電項目安全無事故的函》（李儼和劉林軍均對此函進行了審核）。12月5日起，海原縣應急局陸續對田鵬、焦陽、丁青春、馬勇等人進行約談取證。在12月7日的約談中，馬勇承認其在事故發生后到達事故現場發現血跡，并在去事故現場時見到了丁青春也去了現場。12月8日，丁青春在約談中沒有承認項目發生事故。12月19日，海原縣人民政府對華潤風電劉林軍、田鵬，十七冶風電分公司王乾章，鴻泰咨詢孫立軍進行責任約談，三家公司仍不承認有舉報事實存在，政府要求他們向各自上級部門匯報約談情況，并再次開展自查，于12月21日上午上報自查結果。12月20日，李儼給劉林軍、田鵬、丁青春、焦陽開會，強調在有關部門調查時不要承認。12月21日上午，涉案企業華潤風電向舉報案件調查領導小組報送自查結果，承認項目43#施工現場于11月12日發生5人死亡的生產安全事故。在接受有關部門核查期間，李儼、劉林軍多次要求員工對該事故要保持統一口徑，不予承認，死扛到底。田鵬、丁青春應李儼、劉林軍的要求，串通十七冶風電分公司項目部王乾章、裴俊、周業才等人，并要求十七冶風電分公司項目部人員不能承認發生過該事故。
四、事故舉報核查情況
2019年11月19日，海原縣應急局接到縣紀委監委有關核查該起事故舉報線索的電話后，隨即安排人員通過查閱值班記錄、詢問值班人員、詢問建設單位、施工單位管理人員、查看施工現場和走訪群眾等方式進行調查核實，均未發現事故線索。12月4日、6日，海原縣應急局先后收到自治區應急廳、自治區安委會第五巡查考核組、中衛市“12345”民生服務熱線核查事故舉報的線索。12月5日，海原縣人民政府成立以縣委常委、副縣長薛軍勇為組長的舉報事故核查組開展核查工作。12月7日，海原縣應急局在詢問監理單位工作人員馬勇、施工現場鏟車司機馬彥虎時，其二人反映呱呱山風電項目43號風機施工現場發生事故。12月9日，核查組請求公安機關協助，同時將發現事故線索情況及下一步調查取證方向向市應急局進行了書面匯報。12月17日，核查組在調查中發現固原市人民醫院于11月13日收到5具據稱海原工地上出事死亡人員的尸體（其中1具來自海原縣人民醫院，4具來自原州區人民醫院）。12月19日，海原縣委和縣政府向中衛市委和市政府進行了專題匯報。同日，海原縣人民政府成立以縣長許正清為組長的舉報案件調查組繼續開展核查工作，并組織召開涉事企業責任約談會，涉事企業均表示未發生事故。12月21日上午，涉事企業向舉報案件調查組報送自查結果，承認海原呱呱山200MW風電項目43#施工現場確于11月12日發生5人死亡的安全生產事故。12月21日，公安機關立案偵查，同日，中衛市人民政府成立舉報事故調查組，對事故展開全面調查。12月25日，自治區人民政府成立事故調查組，對該起瞞報事故提級調查。
五、事故原因和性質
（一）直接原因。
涉事履帶起重機安裝過程中，安裝人員沒有對履帶起重機安全狀態進行有效檢查，操作司機誤操作造成主臂端頭下降，在重力作用下，主臂第二、三節臂在基本節內滑出，帶動與主臂端頭連接的副臂外移，連鎖引發副臂端頭滾輪與主臂下部的固定鉤脫開，重力作用下，副臂端頭下落，副臂下方蹲著作業的5名人員來不及躲避，被當場砸壓在副臂下方所致。
（二）間接原因。
1.施工組織混亂，方案無操作性。十七冶公司編制的《華潤海原呱呱山200MW風電項目風力發電機組安裝專項施工方案》等僅由物資供應部人員兼資料員王立東一人編制，編制內容和深度不能滿足指導施工的需要；該專項施工方案專家論證時間較監理單位審批實施時間滯后42天，管理程序倒置；沒有專家論證通過意見。編制的《冬季施工方案》編制人員、編制內容和深度難以指導施工需要。
?? 2.現場管理缺失，無有效安全監督。施工單位天順公司未按《XGC2100W履帶起重機技術規格書》規定在安裝過程中設置觀察員崗位，現場對關鍵部位的檢查確認環節缺失，違反起重機安裝流程；安排未經培訓和安全交底人員參與起重機安裝（郭建真假證）。承建單位十七冶公司在起重機械安裝期間，項目經理、安全員不在崗履行管理職責。監理單位總監、安全監理不在崗履行監督管理職責。承建單位、監理單位沒有對施工單位的人員持證上崗情況、技術交底情況、檢查確認情況進行監督管理。建設單位沒有對總承包單位、監理單位人員到崗履職情況進行有效管理。建設單位、承建單位、施工單位、監理單位安全法治意識淡薄。
?? 3.安全教育缺失，員工安全意識淡薄。事故起重機司機、指揮及相關安裝作業人員沒有經過規范的培訓教育，郭建真沒有經過專業機構和事故起重機廠家專業培訓，其所持Q8流動起重機司機證是用1000元網上購買；對參與起重機安裝的5名事故人員未進行起重機械轉場安裝方面的安全培訓教育；事故起重機安裝前未進行安全技術交底，未組織進行現場安裝作業風險辨識。
4.部門監管不到位。海原縣市場監管局、發展改革局、應急局對事故項目監督檢查不到位，未及時排查出涉事起重設備安裝存在的安全隱患，對施工現場管理混亂的問題未及時跟蹤問效，致使事故隱患長期存在。
（三）事故性質。
經調查認定，該事故是一起瞞報的因施工現場安全管理混亂失序、設備操作人員違章作業、現場負責人違章指揮、從業人員安全法治意識淡薄導致的較大生產安全責任事故。
六、對事故及瞞報責任單位和責任人員的處理意見
（一）已被司法機關采取措施的人員。
1.李儼，華潤電力控股有限公司北方大區寧夏區域公司總經理，兼任華潤風電（海原）有限公司總經理。涉嫌不報、謊報安全事故罪，已采取刑事強制措施。
2.田鵬，華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風電項目部負責人。涉嫌不報、謊報安全事故罪，已取保候審。
3.王乾章，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目經理部經理。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已取保候審。
4.裴俊，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目副經理、安全經理。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已提請逮捕。
5.劉曉飛，北京天順恒安建設工程有限公司總經理，對本單位的安全生產工作全面負責。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已取保候審。
6.王玉池，北京天順恒安建設工程有限公司海原呱呱山風電項目現場負責人，未取得相應執業資格，全面負責工程項目施工的組織、指揮、管理工作。涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，已提請逮捕。
7.張春剛，河北鴻泰融新項目咨詢有限公司華潤（海原）呱呱山風電建設項目監理負責人。涉嫌重大責任事故罪，已取保候審。
8.郭建真，北京天順恒安建設工程有限公司起重機械作業人員。涉嫌重大責任事故罪，已提請逮捕。
9.劉見東，北京天順恒安建設工程有限公司起重機械作業人員、涉事起重機械機長。涉嫌重大責任事故罪，已提請逮捕。
10.趙沖飛，北京天順恒安建設工程有限公司起重機械作業人員。涉嫌重大責任事故罪，已提請逮捕。
（二）建議給予行政處罰的人員。
1.劉林軍，華潤風電（海原）有限公司副經理，履行崗位職責不到位，未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，瞞報事故，指使他人作偽證、對抗調查。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、第（五）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產和職業健康培訓合格證書》。
2.丁青春，華潤風電（海原）有限公司EHS部主管，未認真履行安全管理職責，現場檢查發現隱患后，未督促落實安全生產整改措施，安全檢查流于形式，面對事故舉報核查，仍否認發生過生產安全事故，對事故隱瞞不報，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入90%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產和職業健康培訓合格證書》。
3.焦陽，華潤風電（海原）有限公司海原呱呱山200MW風電項目安全員，負責項目安全管理工作，現場安全檢查流于形式，未能跟蹤落實督查。面對事故舉報核查，仍否認發生過生產安全事故，對事故隱瞞不報，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入90%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產和職業健康培訓合格證書》。
4.喻世功，中國十七冶集團有限公司董事長、法定代表人，履行安全生產主要負責人責任不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入40%的罰款。
5.高勝勇，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司經理，接到事故報告后，未及時、如實向當地政府和相關監管部門報告生產安全事故，組織參與死者家屬見面談判死亡賠償事宜，瞞報事故。且對華潤海原呱呱山200MW風電項目部安全生產責任落實失管失察。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第（二）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》。
6.陳登明，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司副經理，未認真履行崗位職責，對公司項目工程施工安全管理責任落實不到位，瞞報事故。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第（二）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入100%的罰款。
7.方衛星，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司安全總監，未認真履行崗位職責，督促檢查華潤海原呱呱山200MW風電項目部開展安全生產工作不力，瞞報事故。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》。
8.戰洪波，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司安全監管部部長，未有效履行崗位職責，對華潤海原呱呱山200MW風電項目部落實安全生產責任監督檢查不到位，瞞報事故。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》、《注冊安全工程師》。
9.周業才，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司海原呱呱山200MW風電項目主體工程項目經理部安全員，履行安全生產監管職責不嚴格，對工人的施工作業行為失管失查，事故發生后應付監管部門的事故舉報核查，瞞報事故，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。同時依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，移交發證單位撤銷其《安全生產考核合格證書》。
10.萬廣雨，北京天順恒安建設工程有限公司常務副總經理，負責項目部日常工作及重大事項的安排、協調、解決，事故發生后，參與死者家屬見面談判賠償事宜，瞞報事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入80%的罰款。
11.王宏，河北鴻泰融新項目咨詢有限公司總經理。未能認真貫徹落實國家有關安全生產法律法規，疏于管理，對所轄項目監理部領導督促指導不力，對項目監理部未嚴格按合同履行監理職責等問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項之規定，建議由應急管理部門對其處上一年年收入40%的罰款。
12.常榮波，河北鴻泰融新項目咨詢有限公司華潤（海原）呱呱山風電建設項目監理部總監理工程師。長期不在項目部工作崗位，疏于管理，對工程項目施工單位、項目監理部監督不力，未能督促施工單位采取有效措施強化現場安全管理，導致發生較大安全事故，對事故的發生負有領導責任，依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，建議由住房城鄉建設部門移交發證單位撤銷其《注冊監理工程師》。
（三）建議給予行政問責的單位和人員。
1.海原縣發展改革局，作為電力等能源行業的監管部門，負有對轄區內電力、新能源企業的安全生產指導和日常安全生產檢查工作職責。未按照規定的頻次對涉事企業進行安全檢查，也未認真履行職責，對檢查中發現的施工現場管理混亂的問題，未認真監督企業整改，及時跟蹤問效，致使事故隱患長期存在，對此次事故的發生負有直接監管責任，建議由紀委監委部門對相關人員予以問責。
2.海原縣市場監管局，作為特種設備安全監督管理部門，負責對轄區內特種設備安裝、改造、維修施工的告知受理和特種設備的安全監察、監督工作。在開展的“防風險除隱患遏事故保大慶”安全生產百日專項治理行動中，未安排人員按照要求，對轄區特種設備使用企業進行全面排查，致使事發涉及的XGC2100W型履帶式起重機未被及時排查出、安全監管失控，對此次事故的發生負有直接監管責任，建議由紀委監委部門對相關人員予以問責。
3.海原縣應急局，作為安全生產綜合監督管理部門，負責轄區內企業安全生產的綜合、協調、指導工作。未認真履行職責，對檢查中發現的呱呱山風電項目施工現場管理混亂的問題未監督企業整改，也未及時移交負有監管職責的行業部門跟蹤處理，對此次事故的發生負有監管責任，建議由紀委監委部門對相關人員予以問責。
4. 中衛市、固原市、海原縣和原州區衛生健康部門存在對所屬醫院履行日常監管不到位問題，海原縣人民醫院、原州區人民醫院、固原市人民醫院存在違規接收不明死因尸源問題，建議由紀委監委部門追究相關人員責任。
5.海原縣公安局賈塘鄉派出所在接到王玉池舉報電話后，相關工作人員存在處置警情不力的問題，建議由紀委監委部門追究相關人員責任。
（四）建議給予黨紀政紀問責的國有企業人員。
對涉事國有企業相關人員，建議移交負有管轄權的單位追究相關人員黨紀政紀責任。
1.劉林軍，華潤電力北方大區寧夏區域分公司副總經理兼華潤風電（海原）有限公司副經理；
2.丁青春，華潤風電（海原）有限公司安環部主管；
3.焦陽，華潤風電（海原）有限公司安全員；
4.高勝勇，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司經理；
5.陳登明，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司副經理；
6.方衛星，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司安全總監；
7.戰洪波，中國十七冶集團有限公司風力與太陽能發電工程技術分公司安全監管部部長。
（五）建議給予行政處罰的單位。
1.北京天順恒安建設工程有限公司：作為施工單位，對其承包的施工現場安全生產負責，未按規定上報事故情況，瞞報事故。且施工現場未設立安全生產管理機構，未配備安全生產管理人員，施工現場安全生產監督檢查流于形式，安全生產教育和培訓不到位，側重形式而不重視實際效果，致使工人安全意識淡薄，對臨時用工人員作業現場管理和風險控制不到位，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第二款之規定，建議由應急管理部門對其處100萬元的罰款。
2.中國十七冶集團有限公司：作為施工總承包單位，對施工現場的安全生產負總責，施工現場安全檢查和隱患排查治理工作流于形式；未嚴格落實施工現場安全措施，安全生產管理不規范，履行總承包方主體責任不到位。事故發生后，未按規定報告事故情況，瞞報事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第二款之規定，建議由應急管理部門對其處100萬元的罰款。
3.華潤風電（海原）有限公司：作為建設單位，對電力建設工程施工安全負全面管理責任。未將保證安全施工的措施向建設工程所在地國家能源局派出機構備案，未實施施工現場全過程安全管理，事故發生后，未依法監督相關企業按規定報告事故情況。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第二款之規定，建議由應急管理部門對其處100萬元的罰款。
4.河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司：作為監理單位，項目總監理工程師長期不在崗，總監理工程師代表變更頻繁，聘任新入職人員未進行崗前安全教育培訓直接入職，安排不具備資質的監理人員負責事故發生項目日常監理工作，未能及時發現主吊組裝作業現場安全隱患，未能督促施工單位采取有效措施。事故發生后，未監督事故項目承建單位和施工單位依法向監管部門上報事故。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（四）項之規定，建議由住房城鄉建設部門移交發證單位對該公司降低資質等級。
七、事故防范措施建議
這起較大瞞報事故給人民生命財產安全造成了重大損失，教訓深刻，暴露出企業安全意識、法律意識以及安全生產主體責任意識淡薄，風電項目管理缺失，行業部門監管乏力等突出問題。為深刻汲取事故教訓，有效遏制類似事故的發生，提出以下建議：
（一）嚴格落實失信懲戒機制，嚴厲打擊謊報瞞報行為。各地各部門要認真貫徹落實《關于對安全生產領域失信生產經營單位及其有關人員開展聯合懲戒的合作備忘錄》（發改財金〔2016〕1001號）、《國家安全監管總局關于印發對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》（安監總辦〔2017〕49號）以及自治區安全生產領域失信行為聯合懲戒實施辦法等有關規定，不斷強化安全生產信用體系建設，完善失信聯合懲戒機制，完善失信懲戒措施，進一步加強安全生產領域失信行為信息管理，將隱瞞不報、謊報、遲報生產安全事故，或故意破壞事故現場、毀滅有關證據資料，妨礙、對抗事故調查，或主要負責人逃逸等行為納入安全生產失信“黑名單”管理，集中整治誠信缺失突出問題。加強對企業事故信息報送工作的法律宣傳力度，教育引導企業從業人員牢固樹立謊報瞞報事故就是違法的理念，不斷提升從業人員主動上報事故信息的法律意識。要高度重視對各類生產安全事故舉報線索的核查工作，加大對事故謊報瞞報等行為的懲處力度，對因謊報瞞報等原因造成事故傷亡擴大、影響事故救援等涉嫌犯罪的，要堅決追究其刑事責任。
（二）全面分析風電領域安全風險，深入開展專項治理行動。各電力行業監管部門要深刻汲取事故教訓，針對我區風電項目規劃和發展實際，全面分析風電項目大規模擴張和建設中存在的安全風險。要加強安全風險管控，風電項目的審批備案必須把安全評價作為基本條件，規劃布局、設計、建設、管理等各項工作必須以安全為前提，加強對風電建設的安全風險評估和管控，推動風電“綠色能源”在我區健康發展。要全面開展風電行業領域專項治理行動，要按照《中華人民共和國安全生產法》《電力建設工程施工安全監督管理辦法》等法律法規要求，嚴格履行法律和“三定方案”賦予的部門監管責任，全面摸排評估風電建設項目風險底數，主動牽頭開展安全檢查和隱患排查，提升風電項目安全管理水平。
（三）深刻反思事故原因，補齊安全生產短板。事故有關企業要深刻汲取事故教訓，針對事故暴露出的安全管理短板，舉一反三全面整改：天順恒安建筑工程有限公司，要建立健全安全管理機構和安全管理制度，補充安全管理專業力量，加大安全管理方面人力物力投入，堵塞安全管理各項漏洞。要落實風險評估與隱患排查機制，明確崗位職責和管理流程，加強施工轉場和安裝現場安全管理。要落實特種作業持證上崗、培訓教育、技術交底、關鍵環節驗收制度，堅決杜絕無證作業、違章作業和違章指揮。中國十七冶集團有限公司，要按照對施工現場安全生產負總責的要求，嚴格執行專項方案編制、審核、審批、專家論證、交底、驗收等技術管理制度，嚴格規范各崗位職責和管理人員行為，落實關鍵崗位人員持證上崗和帶班制度，要將施工單位納入本公司工程安全管理體系，做到與本公司同管理、同考核。河北鴻泰融新工程項目咨詢股份有限公司，要嚴格落實對承接項目的監督管理責任，針對工程實際編制監理規劃和監理實施細則，配備合格監理人員，切實做好施工現場監護和重大項目、重要工序、關鍵環節的旁站監理，確保現場各項安全措施真執行、真落實。華潤風電（海原）有限公司，要對承建單位、監理單位人員到崗履職情況、建設工程分包情況、尤其是安全安全生產協議履行情況進行經常性檢查，嚴禁“以包代管”現象發生。
（四）強化行業安全監管，加強施工作業過程安全管控。電力行業監管部門要加大安全監管力度，加強現場監督檢查，督促建設項目參建單位嚴格遵守法律法規各項要求。各參建單位要嚴格按照法律法規規定厘清建設單位、承建單位、施工單位、監理單位之間的安全管理職責。建設單位要加強工程總承包項目的全過程管理，落實對施工單位和監理單位現場作業、安全管理的監督檢查，防止以包代管、違法分包等行為。工程總承包企業按照對工程項目安全生產全面負責、分包企業要按照分包合同約定對工程總承包企業負責的原則，加強工程項目總體安全管理，不折不扣落實安全協議內容，確保工程項目安全生產工作一體管理、安全生產責任一體落實。施工單位要嚴格按照施工方案施工，加強施工現場安全管理，規范工藝工序和作業流程，強化對起重機械等危險作業項目的安全監控，健全完善施工現場隱患排查治理制度，協調各方及時做好隱患排查治理工作。工程監理單位要嚴把監理人員資質關、配備充足監理人員，切實做好施工現場監護和重大項目、重要工序等監理，督查現場施工人員的作業行為、保證各項安全措施的執行和落實。
（五）深刻吸取事故教訓，筑牢安全生產防線。安全生產是生命線也是責任線。各地各部門要深刻吸取事故教訓，堅決貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，本著對人民高度負責的精神，認真履職、守土有責、守土盡責。各級黨政領導干部要認真落實地方黨政領導干部安全生產責任制規定，堅決守住“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線，落實“促一方發展、保一方平安”的政治責任。各行業部門要堅決落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，認真落實“一崗雙責”，采取有力措施確保本行業領域安全穩定。各企業要認真落實安全生產主體責任，特別是要落實一把手安全生產主體責任，依法履行法律法規賦予的法定安全生產職責，堅決做到“不安全不生產、要生產必安全”，用更嚴格的制度、更有效的管理確保各項責任落到實處。
自治區華潤風電（海原）有限公司
海原呱呱山風電項目瞞報事故調查組
來源：寧夏回族自治區應急管理廳官網
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